Д-р Рассел A. Баркли, Профессор-исследователь факультета психиатрии Школы медицины Государственного Университета штата Нью-Йорк, г. Сиракьюз
© Авторское право д-ра Рассела А.Баркли, 2006 Источник: Р.А.Баркли (2006) Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: Руководство по диагностике и лечению (3 изд.). Нью-Йорк: Издательство Гилфорд
Является ли СДВГ реально существующим расстройством?
Обоснованным психическим расстройством считается "Дисфункция, наносящая вред здоровью”
1. Заключает в себе серьезный дефицит или срыв адаптации –Адаптацию обеспечивают функциональные механизмы, которые применимы ко всем людям; в данном случае – это ментальные механизмы 2. Наносит вред человеку –Вред определяется увеличением смертности, уровнем заболеваемости или нарушением обычной жизнедеятельности человека Основными видами жизненной активности являются: культурная деятельность, которую должны вести люди в зависимости от возраста в семье, в своей социальной группе, в больших социальных группах (сообществе); образование (воспитание); развитие само-достаточности; профессиональная деятельность; долголетние отношения (брак); воспитание детей; сотрудничество/ социальный обмен СДВГ полностью соответствует обоим критериям.
Распространенность (Соединенные Штаты Америки)
•2-5% детей (по данным DSM-III или III-R) •7-8% детей (по данным DSM-IV) (~3-4 миллиона) –Добавление невнимательного типа удваивает распространенность свыше данных III-R •4-5% взрослых (~12 миллионов в США) •Различия по категориям: пол, возраст, социальный класс и место проживания (город/ сельская местность) –3:1 мужской пол по отношению к женскому в детском возрасте (5:1 на клинических примерах) –<2:1 мужской пол по отношению к женскому у взрослых –Более распространено у детей; менее у взрослых –Несколько более распространено в среднем и низшем-среднем классах общества –Более распространено в регионах с повышенной плотностью населения –Например, 12-15% детей военнослужащих США (DSM-III-R) Нет доказательства наличия этнических различий, не зависящих от социального слоя общества и территориальной (городской/сельской) принадлежности.
Коморбидные нарушения DSM-IV •Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) - (40-80%; разница 11) –СДВГ включает и, вероятно, вызывает ОВР –Некоторые виды ОВР связаны с неправильным воспитанием детей •В основе которого может лежать СДВГ родителей •Прогнозируется длительное течения СДВГ –Расстройство поведения (20-56%)/ Психопатия (20%) –Если начинается в раннем возрасте, то представляет собой уникальный семейный подтип •Чем тяжелее, тем более продолжительное анти-социальное поведение •Хуже, если есть семейная психопатология •Хуже поддается лечению, чем при более позднем начале проявления симптомов –Если начинается в более позднем возрасте (>12), то в большей степени связан с социальными проблемами, семейным распадом, и девиантным слоем общества –Уход отца из семьи, развод родителей наиболее вероятен – Депрессия чаще всего существует параллельно –Уход из школы и беременность в подростковом возрасте более вероятны
Другие коморбидные расстройства
•Тревожные расстройства (10-40%) (вероятность = 3) –Вызванные слабой регуляцией эмоциональной сферы –Но некоторые допустимые тревожные расстройства вероятны –Наиболее распространены простые фобии или страх одиночества; генерализованное тревожное расстройство с возрастом становится более распространенным –Часто имеет место низкий уровень импульсивности (лучше течение и исход?) –Тревожные расстройства наиболее вероятны у родителей и в семье •Основные виды депрессии (0-45%; 27% к возрасту 20) –Вероятность генетической связи с СДВГ –Также связано с наличием расстройств поведения у детей и в семье –Часто низкая самооценки в детстве –Большое депрессивное расстройство может не возникнуть до наступления юношеского возраста и позже –Связано с повышенной склонностью к формированию суицидальных мыслей (4x) и попыток (2x) •Биполярные расстройства (0-27%; вероятно 6-10% макс.) –Какие-либо данные о проведении отдаленных исследований отсутствуют –Некоторые случаи ошибочно диагностированы (СДВГ/ ОВР) –Требуется замена сильной раздражительности на манию и хронического течения на эпизодическое –Отягощенный семейный анамнез по биполярным расстройствам – Вероятно односторонняя коморбидность (как при синдроме де ла Туретта).
Другие коморбидные расстройства
•Увеличение риска суицидальных мыслей и попыток * –Формирование суицидальных идей в высших учебных заведениях (33 по сравнению с 22%) –Суицидальные попытки в высших учебных заведениях (16 по сравнению с 3%) –Попытки усиливаются (46% по сравнению с 11% госпитализированными) –Формирование суицидальных идей после окончания высших учебных заведений (25% по сравнению с 12%), попыток 6 по сравнению с 3%) –Связано с коморбидным большим депрессивным расстройством (4x), кондуктивным расстройством (в некоторой мере), и более тяжелой формой СДВГ с гиперактивностью и, возможно, с лечением стимуляторами (слегка) во время учебы в высших учебных заведениях –Тики –10-15% простых тиков; синдром де ла Туретта - редко –В случае Синдрома де ла Туретта имеет место односторонняя коморбидность •У <2% пациентов с СДВГ, но СДВГ возникает в 50-80% случаев СТ •СДВГ часто наиболее тяжелое нарушение при ТС
* Barkley & Fischer (2005). The ADHD Report, 13 (6), 1-4
Дополнительные коморбидные расстройства
•Обсессивно-компульсивное расстройство (редко, 3-4% у взрослых) –Наиболее распространенное при СT или в семьях с СТ – Риск слегка увеличивается с возрастом –OК поведение более вероятно (11%) при СДВГ у детей и сочетается с редкими случаями СДВГ в семейном анамнезе, а также с лучшим вниманием в школе и перфекционизмом, и возможно, большей заторможенностью и ОВР дома* •Расстройства сна (30-56%) –в основном возникают не одновременно, сопровождаются увеличением числа ночных пробуждений, что приводит к сокращению общего времени сна –больше активности во время сна –могут вызвать проблемы с вниманием в школе *Arnold et al. (2005). Canadian Journal of Psychiatry, 50, 59-66.
Физические / медицинские риски в детском возрасте
•Возможна задержка роста •Судороги – в 2,5 раза увеличивается риск возникновения •Нарушение координации (50+%) •Слабая физическая подготовка, сила и выносливость (согласно тестам по физической подготовке) •Несчастные случаи - вероятность 57%+ –1.5 до 4x случаев - риск повреждений (больше при ОВР) –3x риск отравлений –Почему? Импульсивные, идущие на риск, менее координированы, более негативно настроены и менее управляемы родителями
Риски нарушения умственного развития
•Речевые расстройства –Устная речь: 10-54% прагматический дефицит у 60% –Неумеренность речи, снижение плавности, речь менее логичная, менее связная и организованная –Задержка развития внутренней речи –Снижение способности к грамматически правильному речевому поведению •Нарушение центральных механизмов слуха (??) –Недавнее исследование не выявило дефицита слухового восприятия, возникающего в результате СДВГ; ошибки при аудиологическом тестировании вызваны импульсивным / не сосредоточенным поведением – Нарушение центральных механизмов слуха не является научно-обоснованным понятием в настоящее время •Снижение интеллектуального уровня (дефицит - 7-10 очков ) –Видимая неспособность держаться на уровне сверстников, может также возникать в результате слабых исполнительных навыков, что частично влияет на уровень IQ •Нарушения адаптации - разница от 1 до 2 SD между IQ и адаптивным функционированием (самодостаточность), особенно в межличностной и социальной сферах
Нарушения исполнительной деятельности
•Нарушение ответного торможения •Снижение логической рабочей памяти •Снижение вербальной рабочей памяти •Уменьшение гибкости реагирования •Недостаточно принимаются в расчет будущие поощрения •Больше ошибок при оценке времени •Снижена способность планирования времени •Недостаточность планирования и способности решать проблемы •Снижение способности оценивать совершенные ошибки •Недостаточность осмысления информации при слушании и чтении •Слабая организация труда •Снижение способности поддерживать мотивацию к работе Повышенная склонность к позитивная иллюзиям (неадекватность самооценки).
Расстройства развития учебных навыков у детей
•Плохое выполнение школьных обязанностей (90%+) –Снижение продуктивности является главной проблемой –Правильность – только слегка ниже нормы (85%) •Низкий уровень академических достижений (дефицит 10-15 pt.) –Могли быть недостаточны навыки дошкольной подготовки
Расстройства обучения (24-70%)
–Чтение (8-39%); (эффективный объем = 0,64) –Произнесение слов по буквам (12-30%) (эффективный объем = 0,87) –Арифметические действия (12-27%) (эффективный объем = 0,89) –Почерк (60%+)
–Дефицит навыков чтения и слухового восприятия •Вследствие влияния СДВГ на рабочую память.
Социально-эмоциональные расстройства
•Больше конфликтных ситуаций между родителями и детьми; стресс –Усиление родительского давления, враждебность, пониженная способность к реагированию, более расслабленная, более жесткая дисциплина –Повышенное детское упрямство, враждебность, агрессивность –Слабое понимание роли родителей в семье –Усиление стресса у родителей и депрессия у матерей •Это особенно проблемный фактор для подгруппы с ОДР/ расстройством поведения •Проблемы межличностных взаимоотношений со сверстниками •(50-70%+) –Снижение способности сотрудничества, участия, делать что-то поочередно –Навязчивый, раздражительный; с пониженным чувством сопереживания и вины –Наиболее сильно проявляется в подгруппе пациентов с ОДР/ расстройством поведения •Слабое саморегулирование эмоционального состояния
Персистирование расстройства
• В юношеском возрасте: ( по данным родителей) –персистирование в 50%(1970-80-ые) согласно клиническим симптомам –персистирование в 70-80% (с1990х) согласно DSM •Молодые пациенты (возраст 20-26) (Barkley et al. 2002) –В зависимости от того, кого спрашивают (пациента или родителей): •3-8% полное нарушение (со слов пациента по DSM3R) •46% полное нарушение (со слов родителей по DSM3R) –В зависимости от того, какой диагностический критерий был использован : •12% - используя 98ой процентиль (+ 2SDs; со слов пациента) •66% - используя 98ой процентиль (со слов родителей) •85-90% остаются функциональные нарушения •Кому верить? Данные родителей имеют больше достоверности – они более точно коррелируют с показателями в различных сферах основных видов жизнедеятельности, в отличие от собственных показаний пациентов
Психические расстройства (20-26)
•ОВР (12%+ по собственным описаниям) (не значительно) •Расстройство поведения (26%+ по собств. описаниям)*^ •Депрессия (27%)^ (не обнаружено в других исследованиях) •Психические расстройства, вызванные употреблением / злоупотреблением веществ (10-24%)^ –Повышенное употребление алкоголя, табака и марихуаны –Исследования в Милуоки: пациенты не отличаются от контрольной группы ввиду повышенного употребления препаратов в контрольной группе •Расстройства личности: -Анти-социальное поведение (11-21%)*^ -Пассивная аггр. (18%)*^ -Театральность поведения (12%)^ -Пограничные расстройства (14%)*^ -*= риск увеличивается, если ребенок находится в состоянии, вызванном повышенным употреблением веществ -^= риск увеличивается, если расстройство поведения наблюдается в зрелом возрасте
Результаты обучения•Большая степень оставления на второй год (25-45%; MKE: 42 в сравнении с 13) –Pagani et al. (2001) показал, что оставление на второй год вредно •Многие получали специальное обучение (25-50%) •Многие временно приостанавливают обучение(40-60%; MKE: 60 в сравнении с 19) –Отражает дисциплинарное действие; больше относится к расстройству поведения •Увеличение количества исключений (10-18%; MKE: 14 в сравнении с 6) •Большое число бросают учебу (30-40%; MKE 32 в сравнении с 0) •Снижается разделение по классам (MKE: 66% в сравнении с 53%) • Снижается средний балл (MKE: 1,8 в сравнении с 2,4) •Меньшее количество поступлений в колледж (MKE: 22 в сравнении с 77%) •Снижение количества выпускников колледжа (5-10 в сравнении с 35%) MKE = Милуоки: Исследования результатов обучения пациентов молодого возраста
Проблемы трудоустройства
•Поступают на неквалифицированную / полуквалифицированную работу •Увеличение безработицы в возрасте 21+ (22 по сравнению с 7%) •Вероятность быть уволенными –55% в сравнении с 23% были уволены –16% в сравнении с 6% держатся за работу •Более частые случаи смены работы –2.6 по сравнению с 1.4 через 2-8 лет после окончания ВУЗа •Увеличение проявления симптомов СДВГ/ ОВР на работе - По данным руководителей •Снижение эффективности труда –По данным руководителей •Снижение социального статуса К 30 годам 35% работают по найму (NY Study
Риски при управлении автомобилем
•Снижена способность управлять автомобилем, замедлена реакция при торможении •Согласно самооценке, мнению инструктора и других людей, использует меньшее навыков безопасного вождения •Большая вероятность управления автомобилем до получения водительских прав •Большее число аварий (и больше по собственной вине) (2-3x риск) –% с 2+ столкновениями : 40 по сравнению с 6 –% с 3+ столкновениями : 26 по сравнению с 9 •Другие данные (Превышение скорости – в среднем 4-5 по сравнению с 1-2) •Тяжелые аварии ($4200-5000 по сравнению с $1600-2200) –(% столкновений с повреждениями: 60 по сравнению с 17%) •Большее количество случаев временного/постоянного лишения водительских прав (В среднем 2,2 по сравнению с 0,7) –(% временно отстраненных: 22-24 по сравнению с 4-5%) •Больше случаев вождения в нетрезвом состоянии
Риски, связанные с сексуально-репродуктивной сферой
•Начало сексуальных отношений в раннем возрасте (15 лет по сравнению с 16 годами) •Увеличение числа сексуальных партнеров в течение жизни (13,6 по сравнению с 5,4) •Большее число партнеров в предыдущем году (2,4 по сравнению с 1,6) •Сокращение времени, уделяемого каждому партнеру •Реже применяет контрацептивные средства –Повышен риск наступления беременности в подростковом возрасте (38 по сравнению с 4%) –32% мужчин, 68% женщин •Соотношение по числу рождений (37:1) –54% не берут ответственность за ребенка Увеличен риск заражения болезнями, передающимися половым путем (17 по сравнению с 4%)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
•СДВГ является универсальным расстройством •Во всех странах, в которых были проведены исследования, было выявлено, что СДВГ имеет неблагоприятное воздействие на ребенка и жизнь семьи •СДВГ в течение всей жизни влияет на многие важные сферы жизнедеятельности человека •Комбинированное лечение, включающее медикаментозную терапию, приводит к улучшению состояния ребенка и жизни семьи
Полный текст со слайдами выложу позже, кому очень нужен пишите на мэйл. В полном тексте диаграммы, графики.
|