А. Баркли Синдром Дефицита Внимания с Гиперактивностью - ММД/СДВГ - Каталог статей

1. Заключает в себе серьезный дефицит или срыв адаптации –Адаптацию обеспечивают функциональные механизмы, которые применимы ко всем людям; в данном случае – это ментальные механизмы
2. Наносит вред человеку –Вред определяется увеличением смертности, уровнем заболеваемости или нарушением обычной жизнедеятельности человека
Основными видами жизненной активности являются: культурная деятельность, которую должны вести люди в зависимости от возраста в семье, в своей социальной группе, в больших социальных группах (сообществе); образование (воспитание); развитие само-достаточности; профессиональная деятельность; долголетние отношения (брак); воспитание детей; сотрудничество/ социальный обмен СДВГ полностью соответствует обоим критериям.

•2-5% детей (по данным DSM-III или III-R)
•7-8% детей (по данным DSM-IV) (~3-4 миллиона)
–Добавление невнимательного типа удваивает распространенность свыше данных III-R
•4-5% взрослых (~12 миллионов в США)
•Различия по категориям: пол, возраст, социальный класс и место проживания (город/ сельская местность)
–3:1 мужской пол по отношению к женскому в детском возрасте (5:1 на клинических примерах)
–<2:1 мужской пол по отношению к женскому у взрослых
–Более распространено у детей; менее у взрослых
–Несколько более распространено в среднем и низшем-среднем классах общества
–Более распространено в регионах с повышенной плотностью населения
–Например, 12-15% детей военнослужащих США (DSM-III-R)
Нет доказательства наличия этнических различий, не зависящих от социального слоя общества и территориальной (городской/сельской) принадлежности.

Коморбидные нарушения DSM-IV •Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) - (40-80%; разница 11)
–СДВГ включает и, вероятно, вызывает ОВР
–Некоторые виды ОВР связаны с неправильным воспитанием детей
•В основе которого может лежать СДВГ родителей
•Прогнозируется длительное течения СДВГ
–Расстройство поведения (20-56%)/ Психопатия (20%)
–Если начинается в раннем возрасте, то представляет собой уникальный семейный подтип
•Чем тяжелее, тем более продолжительное анти-социальное поведение
•Хуже, если есть семейная психопатология
•Хуже поддается лечению, чем при более позднем начале проявления симптомов
–Если начинается в более позднем возрасте (>12), то в большей степени связан с социальными проблемами, семейным распадом, и девиантным слоем общества
–Уход отца из семьи, развод родителей наиболее вероятен
– Депрессия чаще всего существует параллельно
–Уход из школы и беременность в подростковом возрасте более вероятны

•Тревожные расстройства (10-40%) (вероятность = 3)
–Вызванные слабой регуляцией эмоциональной сферы
–Но некоторые допустимые тревожные расстройства вероятны
–Наиболее распространены простые фобии или страх одиночества; генерализованное тревожное расстройство с возрастом становится более распространенным
–Часто имеет место низкий уровень импульсивности (лучше течение и исход?)
–Тревожные расстройства наиболее вероятны у родителей и в семье
•Основные виды депрессии (0-45%; 27% к возрасту 20)
–Вероятность генетической связи с СДВГ
–Также связано с наличием расстройств поведения у детей и в семье
–Часто низкая самооценки в детстве
–Большое депрессивное расстройство может не возникнуть до наступления юношеского возраста и позже
–Связано с повышенной склонностью к формированию суицидальных мыслей (4x) и попыток (2x)
•Биполярные расстройства (0-27%; вероятно 6-10% макс.)
–Какие-либо данные о проведении отдаленных исследований отсутствуют
–Некоторые случаи ошибочно диагностированы (СДВГ/ ОВР)
–Требуется замена сильной раздражительности на манию и хронического течения на эпизодическое
–Отягощенный семейный анамнез по биполярным расстройствам
– Вероятно односторонняя коморбидность (как при синдроме де ла Туретта).

•Увеличение риска суицидальных мыслей и попыток *
–Формирование суицидальных идей в высших учебных заведениях (33 по сравнению с 22%)
–Суицидальные попытки в высших учебных заведениях (16 по сравнению с 3%)
–Попытки усиливаются (46% по сравнению с 11% госпитализированными)
–Формирование суицидальных идей после окончания высших учебных заведений (25% по сравнению с 12%), попыток 6 по сравнению с 3%)
–Связано с коморбидным большим депрессивным расстройством (4x), кондуктивным расстройством (в некоторой мере), и более тяжелой формой СДВГ с гиперактивностью и, возможно, с лечением стимуляторами (слегка) во время учебы в высших учебных заведениях
–Тики
–10-15% простых тиков; синдром де ла Туретта - редко
–В случае Синдрома де ла Туретта имеет место односторонняя коморбидность
•У <2% пациентов с СДВГ, но СДВГ возникает в 50-80% случаев СТ
•СДВГ часто наиболее тяжелое нарушение при ТС

* Barkley & Fischer (2005). The ADHD Report, 13 (6), 1-4

•Обсессивно-компульсивное расстройство (редко, 3-4% у взрослых)
–Наиболее распространенное при СT или в семьях с СТ
– Риск слегка увеличивается с возрастом
–OК поведение более вероятно (11%) при СДВГ у детей и сочетается с редкими случаями СДВГ в семейном анамнезе, а также с лучшим вниманием в школе и перфекционизмом, и возможно, большей заторможенностью и ОВР дома*
•Расстройства сна (30-56%)
–в основном возникают не одновременно, сопровождаются увеличением числа ночных пробуждений, что приводит к сокращению общего времени сна
–больше активности во время сна
–могут вызвать проблемы с вниманием в школе
*Arnold et al. (2005). Canadian Journal of Psychiatry, 50, 59-66.

•Возможна задержка роста
•Судороги – в 2,5 раза увеличивается риск возникновения
•Нарушение координации (50+%)
•Слабая физическая подготовка, сила и выносливость (согласно тестам по физической подготовке)
•Несчастные случаи - вероятность 57%+
–1.5 до 4x случаев - риск повреждений (больше при ОВР)
–3x риск отравлений
–Почему? Импульсивные, идущие на риск, менее координированы, более негативно настроены и менее управляемы родителями

•Речевые расстройства
–Устная речь: 10-54% прагматический дефицит у 60%
–Неумеренность речи, снижение плавности, речь менее логичная, менее связная и организованная
–Задержка развития внутренней речи
–Снижение способности к грамматически правильному речевому поведению
•Нарушение центральных механизмов слуха (??)
–Недавнее исследование не выявило дефицита слухового восприятия, возникающего в результате СДВГ; ошибки при аудиологическом тестировании вызваны импульсивным / не сосредоточенным поведением
– Нарушение центральных механизмов слуха не является научно-обоснованным понятием в настоящее время
•Снижение интеллектуального уровня (дефицит - 7-10 очков )
–Видимая неспособность держаться на уровне сверстников, может также возникать в результате слабых исполнительных навыков, что частично влияет на уровень IQ
•Нарушения адаптации - разница от 1 до 2 SD между IQ и адаптивным функционированием (самодостаточность), особенно в межличностной и социальной сферах

•Нарушение ответного торможения
•Снижение логической рабочей памяти
•Снижение вербальной рабочей памяти
•Уменьшение гибкости реагирования
•Недостаточно принимаются в расчет будущие поощрения
•Больше ошибок при оценке времени
•Снижена способность планирования времени
•Недостаточность планирования и способности решать проблемы
•Снижение способности оценивать совершенные ошибки
•Недостаточность осмысления информации при слушании и чтении
•Слабая организация труда
•Снижение способности поддерживать мотивацию к работе
Повышенная склонность к позитивная иллюзиям (неадекватность самооценки).

•Плохое выполнение школьных обязанностей (90%+)
–Снижение продуктивности является главной проблемой
–Правильность – только слегка ниже нормы (85%)
•Низкий уровень академических достижений (дефицит 10-15 pt.)
–Могли быть недостаточны навыки дошкольной подготовки

Расстройства обучения (24-70%)

•Больше конфликтных ситуаций между родителями и детьми; стресс
–Усиление родительского давления, враждебность, пониженная способность к реагированию, более расслабленная, более жесткая дисциплина –Повышенное детское упрямство, враждебность, агрессивность
–Слабое понимание роли родителей в семье
–Усиление стресса у родителей и депрессия у матерей
•Это особенно проблемный фактор для подгруппы с ОДР/ расстройством поведения
•Проблемы межличностных взаимоотношений со сверстниками
•(50-70%+)
–Снижение способности сотрудничества, участия, делать что-то поочередно
–Навязчивый, раздражительный; с пониженным чувством сопереживания и вины
–Наиболее сильно проявляется в подгруппе пациентов с ОДР/ расстройством поведения
•Слабое саморегулирование эмоционального состояния

• В юношеском возрасте: ( по данным родителей)
–персистирование в 50%(1970-80-ые) согласно клиническим симптомам
–персистирование в 70-80% (с1990х) согласно DSM
•Молодые пациенты (возраст 20-26) (Barkley et al. 2002)
–В зависимости от того, кого спрашивают (пациента или родителей):
•3-8% полное нарушение (со слов пациента по DSM3R)
•46% полное нарушение (со слов родителей по DSM3R)
–В зависимости от того, какой диагностический критерий был использован :
•12% - используя 98ой процентиль (+ 2SDs; со слов пациента)
•66% - используя 98ой процентиль (со слов родителей)
•85-90% остаются функциональные нарушения
•Кому верить? Данные родителей имеют больше достоверности – они более точно коррелируют с показателями в различных сферах основных видов жизнедеятельности, в отличие от собственных показаний пациентов

•ОВР (12%+ по собственным описаниям) (не значительно)
•Расстройство поведения (26%+ по собств. описаниям)*^
•Депрессия (27%)^ (не обнаружено в других исследованиях)
•Психические расстройства, вызванные употреблением / злоупотреблением веществ (10-24%)^
–Повышенное употребление алкоголя, табака и марихуаны
–Исследования в Милуоки: пациенты не отличаются от контрольной группы ввиду повышенного употребления препаратов в контрольной группе
•Расстройства личности:
-Анти-социальное поведение (11-21%)*^
-Пассивная аггр. (18%)*^
-Театральность поведения (12%)^
-Пограничные расстройства (14%)*^
-*= риск увеличивается, если ребенок находится в состоянии, вызванном повышенным употреблением веществ
-^= риск увеличивается, если расстройство поведения наблюдается в зрелом возрасте

Результаты обучения•Большая степень оставления на второй год (25-45%; MKE: 42 в сравнении с 13)
–Pagani et al. (2001) показал, что оставление на второй год вредно
•Многие получали специальное обучение (25-50%)
•Многие временно приостанавливают обучение(40-60%; MKE: 60 в сравнении с 19)
–Отражает дисциплинарное действие; больше относится к расстройству поведения
•Увеличение количества исключений (10-18%; MKE: 14 в сравнении с 6)
•Большое число бросают учебу (30-40%; MKE 32 в сравнении с 0)
•Снижается разделение по классам (MKE: 66% в сравнении с 53%)
• Снижается средний балл (MKE: 1,8 в сравнении с 2,4)
•Меньшее количество поступлений в колледж (MKE: 22 в сравнении с 77%)
•Снижение количества выпускников колледжа (5-10 в сравнении с 35%)
MKE = Милуоки: Исследования результатов обучения пациентов молодого возраста

•Поступают на неквалифицированную / полуквалифицированную работу
•Увеличение безработицы в возрасте 21+ (22 по сравнению с 7%)
•Вероятность быть уволенными
–55% в сравнении с 23% были уволены
–16% в сравнении с 6% держатся за работу
•Более частые случаи смены работы
–2.6 по сравнению с 1.4 через 2-8 лет после окончания ВУЗа
•Увеличение проявления симптомов СДВГ/ ОВР на работе
- По данным руководителей •Снижение эффективности труда
–По данным руководителей
•Снижение социального статуса
К 30 годам 35% работают по найму (NY Study

•Снижена способность управлять автомобилем, замедлена реакция при торможении
•Согласно самооценке, мнению инструктора и других людей, использует меньшее навыков безопасного вождения
•Большая вероятность управления автомобилем до получения водительских прав
•Большее число аварий (и больше по собственной вине) (2-3x риск)
–% с 2+ столкновениями : 40 по сравнению с 6
–% с 3+ столкновениями : 26 по сравнению с 9
•Другие данные (Превышение скорости – в среднем 4-5 по сравнению с 1-2)
•Тяжелые аварии ($4200-5000 по сравнению с $1600-2200)
–(% столкновений с повреждениями: 60 по сравнению с 17%)
•Большее количество случаев временного/постоянного лишения водительских прав (В среднем 2,2 по сравнению с 0,7)
–(% временно отстраненных: 22-24 по сравнению с 4-5%)
•Больше случаев вождения в нетрезвом состоянии

•Начало сексуальных отношений в раннем возрасте (15 лет по сравнению с 16 годами)
•Увеличение числа сексуальных партнеров в течение жизни (13,6 по сравнению с 5,4)
•Большее число партнеров в предыдущем году (2,4 по сравнению с 1,6)
•Сокращение времени, уделяемого каждому партнеру
•Реже применяет контрацептивные средства
–Повышен риск наступления беременности в подростковом возрасте (38 по сравнению с 4%)
–32% мужчин, 68% женщин
•Соотношение по числу рождений (37:1)
–54% не берут ответственность за ребенка
Увеличен риск заражения болезнями, передающимися половым путем (17 по сравнению с 4%)

•СДВГ является универсальным расстройством
•Во всех странах, в которых были проведены исследования, было выявлено, что СДВГ имеет неблагоприятное воздействие на ребенка и жизнь семьи
•СДВГ в течение всей жизни влияет на многие важные сферы жизнедеятельности человека
•Комбинированное лечение, включающее медикаментозную терапию, приводит к улучшению состояния ребенка и жизни семьи